Til vores kolleger ved de onkologiske afdelinger – et åbent brev

Til vores kolleger ved de onkologiske afdelinger – et åbent brev

Vi er på Lægeklinikken i Buddinge 2 læger, 1 cand scient klinisk ernæring og 4 sygeplejersker, som til dagligt behandler patienter bl.a med forskellige cancersygdomme ud fra et en komplementær behandlingsstrategi (Orthomolekylær medicin og Functional medicine). Her anvendes højdosis iv C vitamin infusioner, melatonin, alfa lipoinsyre, specifikke kostråd og andre behandlings entiteter.

Vi har derfor, mange patienter fælles med jer, som onkologiske specialister, der arbejder med den konventionelle behandlingsstrategi.

Vi véd, fra mange undersøgelser (bl.a. Launsø ref 1), at særligt patienter med maligne lidelser meget ofte supplerer deres konventionelle behandling med komplementære behandlinger. En forklaring på dette er utvivlsomt, at succesraten for behandling netop af maligne lidelser – særligt de metastaserende tilfælde – desværre ikke er så gode, som man kunne ønske. Dette til trods for intensiv forskning fra de bedste hjerner og enorme summer til nyudvikling af kemoterapeutika (Davis et al. 2017 ref.2).

Kemoterapi bliver desuden anvendt som palliativ behandling – med ønsket om bedre livskvalitet. Dette er desværre sjældent tilfældet (Prigerson et al. ref. 25).

Forskning i komplementær medicin, har den slagside, at midlerne til forskning er få, da der sjældent kan stilles en fremtidig økonomisk gevinst i sigte – på naturlige stoffer – der ikke kan patenteres og dermed ikke sælges med væsentlig profit (Hoffer et al. ref. 30).

Vi er jo alle – konventionelle læger og komplementære læger – trænet indenfor det naturvidenskabelige paradigme, hvor evidens er et nøgleord i vores forskellige tilgang til patienten og deres behandling.

Som nævnt ovenfor, har det knebet med at få gennemført studier, indenfor det komplementære område. Men de sidste 5 – 10 år er der navnlig indenfor det orthomolekylære område, vi arbejder med i klinikken, kommet en række vigtige teoretiske studier og de første kliniske er også dukket op.

Disse studier har bl.a vist:

C-vitamin:

• Grundlæggende biokemiske mekanismer for højdosis iv C vitamin. (Chen et al. ref. 3, Du et al. ref. 4, Klingelhoeffer et al. ref. 5)

• C vitamin givet som p.o. administration kan ikke give de høje plasmakoncentrationer som kræves for dannelse af H2O2 og dermed tumorcelle drab. (Du et al. ref. 4, Doskey et al. ref. 6)

• C vitamin i lave plasmakoncentrationer fungerer som antioxidant og neutraliserer dermed frie radikaler. C vitamin i høje plasmakoncentrationer (plasma koncentrationer omkring 20 mmol/l) fungerer derimod som pro-oxidanter og danner frie radikaler – H2O2/O2*. De lave koncentrationer har således ingen plads som naturligt kemoterapeutisk stof. (Chen et al. ref. 3, Doskey et al. ref. 6, Molavian et al. ref. 7, Schoenfeld et al. ref. 8, Levine et al. ref. 22)

• Dannelse af H2O2/O2* ved højdosis iv C vitamin i og omkring cancerceller medfører celledød. (Chen et al. ref. 3, Doskey et al. ref. 6, Molavian et al. ref. 7, Schoenfeld et al. ref. 8, Parrow et al. ref. 27)

• Det er kun C vitamin i form af ascorbat der virker, som prooxidant og dermed har potentiale til celledrab. (Chen et al. ref. 3, Doskey et al. ref. 6, Molavian et al. ref. 7, Schoenfeld et al. ref. 8)

• Den oxideredeform efter redox processen i extracellulærrummet – dehydroascorbinat, har ingen virkning på maligne celler. Det udskilles hurtigt renalt eller omdannes i kroppen ved redox processer. (Chen et al. ref. 3, Du et al. ref. 4, Padayatty et al. ref. 28)

• I artiklen af Heaney et al. (ref. 15) bruges netop dehydroascorbinat og der findes da heller ingen positiv effekt af denne metabolit i forhold til neoplastiske celler. Et studie, der ofte bliver trukket frem som argument for C vitamins manglende eller ligefrem skadelige effekt ved kombination med visse kemoterapeutika (Tu et al. ref. 29).

• Cancercellers nedsatte evne til katalasedannelse øger følsomheden for H2O2.

( Kligelhoeffer et al. ref. 5)

• Talrige studier har vist, at patienter med maligne lidelser har relativ mangel på C

vitamin i kroppen. Årsagen angives at være multifaktoriel; nedsat indtagelse gennem kosten, inflammation, infektion, og som konsekvens af konventionelle behandlinger – operation, kemoterapi og strålebehandlinger. (Klimant et al. ref. 37, Carr et al. ref. 38)

• Studier der behandler med C vitamin i doser op til 25 mg rapporterer om reduceret inflammation, reduktion i cancer relaterede symptomer og forbedret Quality og Life. (Klimant et al. ref. 37, Carr et al. ref. 38).

• C vitamin administreres mest sikkert som IV da det giver mere forventelige plasma koncentrationer end p.o. administration. (Carr et al. ref. 38)

• C vitamin selv i meget høje doser er uden bivirkninger og skader ikke raske celler (Molavian et al. ref. 7, Kieslak et al. ref. 16, Schoenfeld et al. ref. 8, Carr et al. ref. 38).

• Det bliver ofte fremhævet at antioxidanter bl.a. C vitamin kan have en hæmmende effekt på konventionel cancerbehandling – særligt kemoterapi. Senest i det tyske studie (Jung et al. 2019 ref. 39), der fik megen omtale – i pressen, Kræftens Bekæmpelse og videnskab.dk (Kræftens Bekæmpelse ref. 41). En gennemgang af Jung et al. studiet henvises til indlæg i Vitalrådet 2019 (Hancke. ref. 42, ref. 39, ref. 40). Kvaliteten af det seneste tyske studie, er af yderst diskutabel kvalitet og konklusionerne i pressen og fra kræftens Bekæmpelse, svarer ikke til de forsigtige konklusioner forfatterne til original artiklen fremkommer med.

• I review (Singh et al. 2017 ref. 43) findes en gennemgang på et langt højere videnskabeligt niveau – og hvor konklusionerne er diametralt modsat det tyske studie.

Grundlaget for dette review er 174 peer reviewed originale artikler. 93 kliniske forsøg, 56 dyrestudier og 35 in vitro studier. 18.208 patienter indgik i undersøgelsen .

Delkonklusionen i dette review var:

Antioxidanter mindsker kemoterapiens uønskede toksiske effekter.

Antioxidanter som supplement til kemoterapi forbedrer kemoterapiens effekt.

Antioxidanter interfererer ikke negativt med kemoterapi og kan derfor administreres sammen med kemoterapi.

Reviewet lægger i sin endelige konklusion op til at bør forske mere i de enkelte antioxidanters virkning og dermed blive bedre til målrettet behandling med antioxidanter og kemoterapi.

• Iv C vitamin kan inducere celledrab af visse colorectale cancerceller (Yun et al. ref. 13)

• Iv C vitamin har mulig effekt ved maligne mundhule tumorer ( Putchala et al. ref. 17)

• Iv C vitamin kan øge effekten af kemoterapi og reducere toksiciteten. (Schoenfeld et al. ref. 8, Ma et al. ref. 14, Cieslak et al. ref. 16, Leekha et al. ref. 18, Espey et al. ref. 24).)

• Øger muligvis effekten af stråleterapi (Schoenfeld et al. ref. 8, Cieslak et al. ref. 16)

Her er forholdene dog mere kompliceret. Stråleterapi inducerer dannelse af frie radikaler som tillægges den toksiske effekt overfor cancerceller – og raske celler.

Antioxidanter reducerer mængden af frie radikaler og vil derfor teoretisk kunne hæmme strålingens effekt. P.g.a. dette forhold – trods undersøgelser (ref. 8 og ref. 16) viser det modsatte – har vi i IOM klinikken valgt at undlade antioxidanter før, under og efter stråleterapien – efter forsigtigheds princippet.

Højdosis IV C vitamin er derimod ikke noget problem i forhold til stråleterapi, idet de jo som tidligere beskrevet, danner frie radikaler og dermed forstærker den oxidative belastning af cancercellerne. (Chen et al. ref. 3, Doskey et al. ref. 6, Molavian et al. ref. 7, Schoenfeld et al. ref. 8, Levine et al. ref. 22)

• Mindsker risikoen for udvikling af kemoterapiresistens (Leekha et al. ref. 18).

• Højdosis C vitamin er yderst atoksisk bortset fra personer med glucose 6 phosfat dehydrogenase mangel (Padayatty et al. ref. 26, Schoenfeld et al. ref. 8, Parrow et al. ref. 27)

• Øger quality of life hos terminale cancerpatienter. (Vollbracht et al. ref. 33, Yeom et al. Ref. 34, Carr et al. ref. 35)

• Iv C vitamin har smertereducerende effekt (Yeom et al. Ref. 34)

• Højdosos IV C vitamin kan have hæmmende virkning på kemoterapeotiske stoffer. I National Cancer Institures gennemgang af højdosis IV C vitamin beh – PDQ rapporten ( ref. 47) angives ét enkelt kemoterapeutisk produkt – Bortezomib (Proteasomhæmmer). Her er der i cellekulturer og dyreforsøg vist, at peroral vitamin C hæmmer den cytotoxiske effekt.

Dette forhold er vi naturligvis opmærksom på i klinikken ved anvendelse af proteasomhæmmere.

• Desuden angives det i PDQ rapporten at Dehydroascorbinat (den som tidligere nævnte oxiderede form og dermed ødelagte form af C vitamin) har en negativ synergistisk effekt på visse kemoterapeutika. Men den anvendes naturligvis ikke i klinisk praksis.

Melatonin:

• Melatonin har en inhibitorisk effekt på flere niveauer af tumorprogressionen. (Vinther et al. ref.19).

• Melatonin har en immunmodulerende effekt og dermed mulig effekt overfor cancerceller. (Vinther et al. ref. 19)

• Melatonin har anti-angiogenetisk effekt i tumorvækst.( Vinther et al. ref. 19, Goradel et al. ref. 20)

• Melatonin øger apoptosen i maligne celler. (Vinther et al. ref. 19)

• Melatonin reducerer toksiciteten af kemoterapi – men har i øvrigt synergistisk effekt i forhold til kemoterapi. (Vinther et al. ref. 19).

• Melatonin har inhibitorisk effekt på hoved hals cancer (Yeh et al. Ref. 21).

• Senest er der kommet 3 væsentlige artikler vedrørende Melatonin i relation til cancer behandling. 2 review (Bojkoǜa 2018 ref. 44 og Li 2017 ref. 45) Desuden en Metaanalyse (Wang 2018 ref. 46).

Hovedkonklusionerne herfra er at; Melatonin kan sikkert anvendes som adjuverende behandling. Øger Quality of Life. Har oncostatisk effekt på en lang række punkter – Apoptose ( bl.a via caspase-3 og p53), metastasegraden (bl.a. via MMP), immunologiske parametre bl.a via påvirkning af CD4, CD 25+, mTOR og NfkB. Angiogenese hæmning bl.a via (VEGF og HIF-1alfa).

• Konsekvenserne af dette er klinisk; tumor remission, generel øget overlevelses tid og reduktion af kemoterapiens uønskede toksiske virkninger.

Kosten:

• High fat – low carbohydrate diæt har vist at kunne reducere væksten af visse maligne tumorer. (Fine et al. ref. 9, Martuscello et al. ref. 10, Iyikesici et al. Ref. 11)

• De sidste 10 år er der kommet en lang række studier der viser effekt af Ketogen diæt og faste/mimicking diæt. Der er vist effekt på Quality of Life, reduktion af bivirkninger fra kemoterapi og den maligne grund sygdom. Desuden er der fundet tendens til forlænget levetid og tumor reduktion. Ref. 36 gennemgår specifikke data om ketogen diæt på IOM’s hjemmeside www.iom.dk. Hvor der også redegøres for diverse reviews med relevante referencer.

• I en række fødevarer findes stoffer med antiangiogenetisk effekt. Et forhold, der muligvis kan reducere metastaserende celler i etableringen af større metastaser. Disse stoffer har formentlig en synergistisk effekt idet de angriber en række steder i den angiogenetiske proces. ( Li et al. ref. 23)

• Der pågår desuden forskning i kostens indflydelse på mikrobiomet – en hidtil overset faktor der formentlig kan ændrer carcinogenesen. ( Foghsgaard ref. 12, Pope et al. ref. 31, Kroemer et al. ref. 32)

Det er oplagt, at mængden af medicinsk faglitteratur er enorm og derfor umuligt at følge med i alle aspekter, alene i relation til cancer sygdomme – uanset om man vælger den konventionelle eller komplementære tilgang. For slet ikke at tale om hvis man vil orientere sig i begge felter.

Litteraturlisten – der stort set udelukkende er hentet fra Medline, Pubmed eller Google Scholar – må derfor ikke opfattes som en komplet litteratur gennemgang. Men som et udpluk af nyere artikler, i forhold til nogle af de behandlings entiteter vi bl.a. anvender i klinikken.

For en endnu mere omfattende litteraturgennemgang i IV c vitamin beh henvises til NCI seneste PDQ oversigt af komplementære behandlingsformer. (ref. 43)

Som det fremgår af denne liste, er der i senere år udkommet en række artikler, som giver en grundig gennemgang af biokemiske mekanismer suppleret med in vivo og in vitro studier – publiceret i anerkendte tidsskrifter.

Et forhold, der kan være med til at understrege, at de komplementære behandlingsentiteter er evidensbaserede.

På Institut for Orthomolekylær Medicin, søger vi gennem litteraturstudier og konferencer, at holde os optimalt orienteret indenfor vores felt og efter bedste evne, om det konventionelle felt. Ligesom vi ved, at I holder jer orienteret på lignende måder.

Vi ser gerne, at den fremtidige behandling af patienter med cancerlidelser, vil tage udgangspunkt i såvel den konventionelle – som den komplementære tilgang – d.v.s give patienten det bedste fra begge behandlings entiteter.

Vi håber derfor, at der fremover kan blive en god dialog, baseret på et evidens baseret grundlag – fra begge sider. På den måde vil det også være nemmere at begå sig som patient, der måske hører ét fra deres onkolog og noget andet fra deres komplementære behandler – en umulig og urimelig situation at bringe patienten i – midt i deres livs formentlig alvorligste krise.

De bedste hilsner fra Institut for Orthomolekylær medicins læger og ernæringsterapeut.

Kongens Lyngby, Juli 2019

Magarita Elkær, læge, PhD

Katrine Flindt, læge

Charlotte Gylling, cand scient klinisk ernæring

Ole Købke, læge

Referencer:

På Institut for Orthomolekylær Instituts hjemmeside – www.iom.dk se under ”åbent brev til onkologiske kolleger” – kan du linke til alle de artikler, som er fundet på Medline, Pubmed eller Google Scolar.

Referenceliste – Åbent brev til onkologiske kollegaer

Ref. 1

Laila Launsø (Disputats 1995). Det alternative behandlingsområde.

Ref. 2

Davis C, Naci H, Gurpinar E, Poplavska E, Pinto A, Aggarwal A. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals. 2009-13. BMJ. 2017 Oct 4;359:j4530.

Ref. 3

Chen Q, Espey MG, Sun AY, Lee JH, Krishna MC, Shacter E, Choyke PL, Pooput C, Kirk KL, Buettner GR, Levine M. Ascorbate in pharmacologic concentrations selectively generates ascorbate radical and hydrogen peroxide in extracellular fluid in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 May 22;104(21):8749-54.

Ref. 4

Du J, Cullen JJ, Buettner GR. Ascorbic acid: chemistry, biology and the treatment of cancer. Biochim Biophys Acta. 2012 Dec;1826(2):443-57.

Ref. 5

Klingelhoeffer C, Kämmerer U, Koospal M, Mühling B, Schneider M, Kapp M, Kübler A, Germer CT, Otto C. Natural resistance to ascorbic acid induced oxidative stress is mainly mediated by catalase activity in human cancer cells and catalase-silencing sensitizes to oxidative stress. BMC Complement Altern Med. 2012 May 2;12:61.

Ref. 6

Doskey CM, Buranasudja V, Wagner BA, Wilkes JG, Du J, Cullen JJ, Buettner GR. Tumor cells have decreased ability to metabolize H2O2: Implications for pharmacological ascorbate in cancer therapy. Redox Biol. 2016 Dec;10:274-284.

Ref. 7

Molavian HR, Goldman A, Phipps CJ, Kohandel M, Wouters BG, Sengupta S, Sivaloganathan S. Drug-induced reactive oxygen species (ROS) rely on cell membrane properties to exert anticancer effects. Sci Rep. 2016 Jun 9;6:27439.

Ref. 8

Schoenfeld JD, Sibenaller ZA, Mapuskar KA, Wagner BA, Cramer-Morales KL, Furqan M, Sandhu S, Carlisle TL, Smith MC, Abu Hejleh T, Berg DJ, Zhang J, Keech J, Parekh KR, Bhatia S, Monga V, Bodeker KL, Ahmann L, Vollstedt S, Brown H, Kauffman EPS, Schall ME, Hohl RJ, Clamon GH, Greenlee JD, Howard MA, Schultz MK, Smith BJ, Riley DP, Domann FE, Cullen JJ, Buettner GR, Buatti JM, Spitz DR, Allen BG. O2⋅- and H2O2-Mediated Disruption of Fe Metabolism Causes the Differential Susceptibility of NSCLC and GBM Cancer Cells to Pharmacological Ascorbate. Cancer Cell. 2017 Aug 14;32(2):268.

Ref. 9

EJ Fine, CJ Segal-Isaacson, R Feinman, J. Carbohydrate restriction in patients with advanced cancer: a protocol to assess safety and feasibility with an accompanying hypothesis. Sparano – Community Oncology, 2008 – Elsevier

Ref. 10

Regina T. Martuscello, Vinata Vedam-Mai, David J. McCarthy, Michael E. Schmoll, Musa A. Jundi, Christopher D. Louviere, Benjamin G. Griffith, Colby L. Skinner, Oleg Suslov, Loic P. Deleyrolle and Brent A. Reynolds

A Supplemented High-Fat Low-Carbohydrate Diet for the Treatment of Glioblastoma Clin Cancer Res. 2016 May 15;22(10):2482-95.

Ref. 11

İyikesici MS, Slocum AK, Slocum A, Berkarda FB, Kalamian M, Seyfried TN. Efficacy of Metabolically Supported Chemotherapy Combined with Ketogenic Diet, Hyperthermia, and Hyperbaric Oxygen Therapy for Stage IV Triple-Negative Breast Cancer. Cureus. 2017 Jul 7;9(7):e1445

Ref. 12

Lasse Foghsgaard. Gavnlige bakterier i tarmen kan forlænge kræftspatienters liv. Politiken 1. Dec. 2017.

Ref. 13

Yun J, Mullarky E, Lu C, Bosch KN, Kavalier A, Rivera K, Roper J, Chio II, Giannopoulou EG, Rago C, Muley A, Asara JM, Paik J, Elemento O, Chen Z1, Pappin DJ, Dow LE, Papadopoulos N, Gross SS, Cantley LC. Vitamin C selectively kills KRAS and BRAF mutant colorectal cancer cells by targeting GAPDH. Science. 2015 Dec 11;350(6266):1391-6.

Ref. 14

Ma Y, Chapman J, Levine M, Polireddy K, Drisko J, Chen Q. High-dose parenteral ascorbate enhanced chemosensitivity of ovarian cancer and reduced toxicity of chemotherapy. Sci Transl Med. 2014 Feb 5;6(222):222ra18.

Ref. 15

Heaney ML, Gardner JR, Karasavvas N, Golde DW, Scheinberg DA, Smith EA, O’Connor OA. Vitamin C antagonizes the cytotoxic effects of antineoplastic drugs. Cancer Res. 2008 Oct 1;68(19):8031-8.

Ref. 16

Cieslak JA, Cullen JJ. Treatment of Pancreatic Cancer with Pharmacological Ascorbate. Curr Pharm Biotechnol. 2015;16(9):759-70.

Ref. 17

Putchala MC, Ramani P, Sherlin HJ, Premkumar P, Natesan A. Ascorbic acid and its pro-oxidant activity as a therapy for tumours of oral cavity — a systematic review. Arch Oral Biol. 2013 Jun;58(6):563-74

Ref. 18

Leekha A, Gurjar BS, Tyagi A, Rizvi MA, Verma AK. Vitamin C in synergism with cisplatin induces cell death in cervical cancer cells through altered redox cycling and p53 upregulation. J Cancer Res Clin Oncol. 2016 Dec;142(12):2503-2514.

Ref. 19

Vinter og Claesson. Melatonins indvirkning på immunsystem og cancer. Ugeskrift for Læger 2015

Ref. 20

Goradel NH, Asghari MH, Moloudizargari M, Negahdari B, Haghi-Aminjan H, Abdollahi M. Melatonin as an angiogenesis inhibitor to combat cancer: Mechanistic evidence. Toxicol Appl Pharmacol. 2017 Nov 15;335:56-63.

Ref. 21

Yeh CM, Su SC, Lin CW, Yang WE, Chien MH, Reiter RJ, Yang SF. Melatonin as a potential inhibitory agent in head and neck cancer. Oncotarget. 2017 Aug 9;8(52):90545-90556.

Ref. 22

Mark Levine, Sebastian J. Padayatty, and Michael Graham Espey. Vitamin C: A Concentration-Function Approach Yields Pharmacology and Therapeutic Discoveries. Adv Nutr. 2011 Mar; 2(2): 78–88.

Ref. 23

William W. Li, Vincent W. Li, Michelle Hutnik, and Albert S. Chiou. Tumor Angiogenesis as a Target for Dietary Cancer Prevention. Review Article. Journal of Oncology. Volume 2012 (2012), Article ID 879623, 23 pages

Ref. 24
Michael Graham Espey, Ping Chen, Brian Chalmers, Jeanne Drisko, Andrew Y. Sun, Mark Levine and Qi Chen. Pharmacologic ascorbate synergizes with gemcitabine in preclinical models of pancreatic cancer. Free Radic Biol Med. 2011 Jun 1;50(11):1610-9.

Ref. 25

Holly G. Prigerson, PhD, Yuhua Bao, PhD, Manish A. Shah, MD, M. Elizabeth Paulk, MD, Thomas W. LeBlanc, MD, MA, Bryan J. Schneider, MD, Melissa M. Garrido, PhD, M. Carrington Reid, MD, PhD, David A. Berlin, MD, Kerin B. Adelson, MD, Alfred I. Neugut, MD, PhD, and Paul K. Maciejewski, PhD. Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life. JAMA Oncol. 2015 Sep; 1(6): 778–784.

Ref. 26

Sebastian J. Padayatty, Andrew Y. Sun, Qi Chen, Michael Graham Espey, Jeanne Drisko and Mark Levine. Vitamin C: Intravenous Use by Complementary and Alternative Medicine Practitioners and Adverse Effects. Joel Joseph Gagnier, Editor.

Ref. 27

Parrow NL, Leshin JA, Levine M. Parenteral ascorbate as a cancer therapeutic: a reassessment based on pharmacokinetics. Antioxid Redox Signal. 2013 Dec 10;19(17):2141-56.

Ref. 28
Sebastian J Padayatty and  Mark Levine. Vitamin C physiology: the known and the unknown and Goldilocks. Oral Dis. 2016 Sep; 22(6): 463–493. 

Ref. 29

Hongbin Tu, Yu Wang, Hongyan Li, Lauren R. Brinster, and Mark Levine. Chemical Transport Knockout for Oxidized Vitamin C, Dehydroascorbic Acid, Reveals Its Functions in vivo. EBioMedicine. 2017 Sep; 23: 125–135.

Ref. 30

L. John Hoffer, Line Robitaille, Robert Zakarian, David Melnychuk,Petr Kavan, Jason Agulnik, Victor Cohen, David Small, and Wilson H. Miller, Jr. High-Dose Intravenous Vitamin C Combined with Cytotoxic Chemotherapy in Patients with Advanced Cancer: A Phase I-II Clinical Trial. PLoS One. 2015; 10(4): e0120228. 

Ref. 31
Pope JL, Tomkovich S, Yang Y, Jobin C. Microbiota as a mediator of cancer progression and theraphy. Transl Res. 2017 Jan;179:139-154.

Ref. 32
Kroemer G, Zitvogel L. Cancer immunotherapy in 2017: The breakthrough of the microbiota. Nat Rev Immunol. 2018 Jan 30;18(2):87-88.

Ref. 33

Vollbracht C, Schneider B, Leendert V, et al.: Intravenous vitamin C administration improves quality of life in breast cancer patients during chemo-/radiotherapy and aftercare: results of a retrospective, multicentre, epidemiological cohort study in Germany. In Vivo 25 (6): 983-90, 2011 Nov-Dec.

Ref.34

Yeom CH, Jung GC, Song KJ: Changes of terminal cancer patients’ health-related quality of life after high dose vitamin C administration. J Korean Med Sci 22 (1): 7-11, 2007.

Ref. 35

Anitra C. Carr,^1,* Margreet C. M. Vissers,¹ and John S. Cook The Effect of Intravenous Vitamin C on Cancer- and Chemotherapy-Related Fatigue and Quality of Life. 2014

Ref. 36

Se www.iom.dk Vedrørende ketogen diæt i forhold til cancerlidelser. Videnskabelige undersøgelser mm.